Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP) от G. Bertelli

всеобщност

Тромботична тромбоцитопенична пурпура ( TTP ) или синдром на Moschowitz е рядко заболяване на кръвта.

От клинична гледна точка това състояние е свързано с тромботична микроангиопатия, нарушение, характеризиращо се с патологично образуване на тромбоцитни агрегати ( тромби ) в малките кръвоносни съдове на целия организъм.

При тромботична тромбоцитопенична пурпура това се изразява в:

  • Намаляване на тромбоцитите поради прекомерната им консумация (затова се нарича " тромбоцитопенична" : тези клетки се използват за кръвосъсирване);
  • Механично увреждане на еритроцитите ( хемолитична анемия );
  • Неврологични симптоми .

Представянето често е остро и много сериозно : ако ТТП не се разпознава и лекува, епизодът може да се дегенерира до кома и да доведе до смърт в 90% от случаите .

Елективното лечение на тромботичната тромбоцитопенична пурпура е плазмен обмен (т.е. заместване на плазмата на пациента с тази на донорите, но понякога е необходимо да се обмисли имуносупресивна терапия или други интервенции.

Какво

Тромботична тромбоцитопенична пурпура: определение и характеристики

Тромботична тромбоцитопенична пурпура е хематологично заболяване, характеризиращо се с намаляване на тромбоцитите, хемолитична анемия и неврологични нарушения, промени в бъбречната функция и температура.

Тромбоцитопенията се причинява от намалената ензимна активност на ADAMTS 13 . Този дефицит може да бъде вторичен за мутациите в гена, кодиращ протеина ( наследствена форма ) или може да бъде придобит по време на живота, обикновено за производството на антитела, насочени срещу този протеин ( автоимунна форма ),

Във всеки случай, последствията от тази дисфункция са образуването на тромб в малките кръвоносни съдове на целия организъм (затова се нарича тромботичен ).

В продължение на цял живот епизодите на тромботична тромбоцитопенична пурпура могат да бъдат единични или повторени .

ТТП: терминология и синоними

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура е известна също и като синдром на Мошовиц, наречен на името на лекаря, който първо е описал клиничната картина през 1924 г. Въпреки това, патогенезата на ТТР остава непризната до 80-те години.

Тромботични микроангиопатии: какви са те

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура (ТТР) може да се счита за "прототип" на тромботичните микроангиопатии (МТ), т.е. оклузивно нарушение на съдовата микроциркулация, характеризиращо се със системна и / или вътрешно бъбречна агрегация (тромби), от която те постигат:

  • Консумация на платинопения ;
  • Хемолитична анемия поради механично увреждане на еритроцитите.

Патологичното образуване на тромбоцитни агрегати (тромби) не предизвиква пълна оклузия на кръвоносните съдове, но обструкция на лумена, причиняваща опасно намаляване на снабдяването с кислород на различни органи (бъбреци, черния дроб, сърцето, мозъка и др.) и серия от исхемии.

Причини

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура е мултифакторно заболяване, т.е. зависи от комбинацията от множество причини. TTP се среща предимно в зряла възраст .

В патогенезата на тромботичната тромбоцитопенична пурпура се включва факторът на von Willebrand (VWF или фактор VIII), който е много важен за кръвосъсирването .

В началото на заболяването ще има системно увреждане на ендотела, което води до освобождаване на големи количества мултимери на VWF, по-големи от тези, които обикновено присъстват на плазменото ниво, които взаимодействат с тромбоцитите (на практика факторът на von Willebrand) тя се натрупва и действа като център за агрегация на тромбоцитите).

В този момент, при нормални условия, се намесва специфична метал-протеаза, ADAMTS 13, която - като ензим на разцепване - разгражда мултимерите с високо молекулно тегло в мономери. При повечето пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура, придобита или фамилирана, активността на този плазмен протеин се намалява до под 5% .

Последствието от недостатъка на ADAMTS 13 е персистирането на мултимерите, продуцирани от ендотелни клетки, които не са разделени, предразполагащи адхезията и агрегацията на тромбоцитите върху тяхната повърхност. Крайният резултат е образуването на микроваскуларен тромб с промяна на кръвообращението и мултиорганна исхемия. Затрудненията от тази каскада от събития са потенциално смъртоносни.

класификация

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура може да се класифицира в:

  • Фамилна форма : се проявява след раждане или през детството, с много ниски стойности на тромбоцитите. В плазмата на пациенти с фамилна ТТР, активността на ADAMTS 13 практически отсъства поради хомозиготна мутация в гена, разположен на хромозома 9q34, която кодира ензима. Наследствената форма на тромботична тромбоцитопенична пурпура се предава по автозомно рецесивен начин: родителите са здрави носители на мутацията, докато всяко дете от двойката има 25% шанс да бъде болен.
  • Придобита форма : настъпва по време на юношеството или в зряла възраст, с много променливи симптоми. В острата фаза на придобитата тромботична тромбоцитопенична пурпура, плазмената активност на ADAMTS 13 практически отсъства поради наличието (в 48-80% от случаите) на авто-антитела, които инхибират ензима. В други случаи, изглежда, има преходен дефект в производството или намалено оцеляване на ADAMTS 13.

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура може да бъде идиопатична, наричана още "без известна причина"; този вид ТТП представлява значителна част от случаите.

Друга форма на тромботична тромбоцитопенична пурпура, от друга страна, се медиира от лекарства.

Утежняващи и / или предразполагащи фактори

Тромботична тромбоцитопенична пурпура може да възникне във връзка с:

  • Бременност и зачеване;
  • Автоимунни заболявания;
  • заболяване на черния дроб;
  • Разпространени неоплазми;
  • Възпаления или хронични метаболитни заболявания;
  • Инфекции;
  • Сепсис;
  • Прием на лекарства (включително тиклопидин, клопидогрел, хинидин, циклоспорин А и митомицин С);
  • Алогенна трансплантация на стволови клетки;
  • Трансплантация на твърди органи;
  • Голяма операция.

Симптоми и усложнения

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура се характеризира с микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения, увреждане на централната нервна система, треска и бъбречна недостатъчност . Не винаги обаче всички тези прояви присъстват в началото на заболяването.

Освен това трябва да се помни, че външните признаци и симптоми на тромботична тромбоцитопенична пурпура вървят ръка за ръка с прогресивното формиране на микротромби на нивото на различни органи и тъкани, от които произтича функционалното им увреждане.

Уремико-хемолитичен синдром на Гасер срещу тромботична тромбоцитопенична пурпура

Когато бъбречното засягане е преобладаващата черта при представянето на клиничната картина, състоянието се определя като уремико-хемолитичен синдром на Gasser (HUS) . Разликата между ТТР и ХУС обаче не винаги е лесна и някои източници са предложили тези две нарушения да се интерпретират като две проявления на една клинична единица.

Що се отнася до представянето, тромботичната тромбоцитопенична пурпура може да бъде разграничена в два вида:

  • Изолиран епизод на тромботична тромбоцитопенична пурпура;
  • Хронична рецидивираща тромбоцитопенна тромботична пурпура.

Как се проявява

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура най-често се среща в остра форма, бързо се развива в рамките на няколко дни, като продромалните симптоми се променят в много случаи (артралгии, плеврални болки, феномен на Raynauld и др.).

Когато се случи епизод на ТТП, обикновено се наблюдават следните хематологични промени :

  • Тромботения (при медуларно ниво се наблюдава увеличение на броя на мегакариоцитите);
  • Микроангиопатична хемолитична анемия : включва фрагментация на еритроцити ( шистоцити или клетки на каска).
  • Високи нива на серумна млечна дехидрогеназа .

Тежестта на тези аномалии отразява степента на микроваскуларната агрегация на тромбоцитите.

Освен това, при наличието на тромботична тромбоцитопенична пурпура, пациентът може да прояви:

  • Треска;
  • Неврологични симптоми (прояви, дължащи се на микро-тромботични лезии на мозъчни съдове):
    • Объркване;
    • Главоболие;
    • Промени в поведението;
    • Фокална загуба на сензорни и двигателни функции: es. парези, афазия, нарушения на визуса, мускулна слабост, промени в психичния статус и др .;
    • Емболизация на мозъчния инфаркт (в някои случаи).
  • Хеморагични симптоми на лигавицата:
    • Малки кожни кръвоизливи (петехии и / или синини);
    • Загуба на кръв от носа (епистаксис);
    • Кървене на венците;
    • Много изобилни менструални потоци;
    • Рядко се появяват органни кръвоизливи;
  • Бледа кожа или, напротив, лилаво (червеникаво оцветяване);
  • Бъбречни симптоми (олигурия, анурия и др.);
  • Коремна болка, диария, повръщане и засягане на панкреаса (остър панкреатит).

При тежки тромботични тромбоцитопенични пурпури могат да се появят гърчове или кома .

Включването на бъбреците може да доведе до остра бъбречна недостатъчност, докато абдоминалната симптоматика от висцералните микроинфанции може да имитира остър корем .

В отсъствието на специфично лечение, смъртността от ТТР е приблизително 90%.

диагноза

TTP: как е диагнозата?

Диагнозата тромботична тромбоцитопенична пурпура се основава на наличието на клинични симптоми и кръвни тестове, като се извършва чрез изключване от други подобни патологии.

В момента се опитваме да разработим тест, базиран на дозата на ADAMTS 13 .

Тромботична тромбоцитопенична пурпура: лабораторни изследвания

При наличие на тромботична тромбоцитопенична пурпура кръвните изследвания позволяват да се подчертаят следните изменения:

  • Тромбоцитопения : се отбелязва (брой на тромбоцитите <50 000 единици на μl) и на медуларното ниво се наблюдава повишаване на броя на мегакариоцитите;
  • Хемолитична анемия : винаги присъства, в много случаи тя е тежка (хематокрит <20%, хемоглобин <10 g / dl). Анемията включва откриването на шистоцити в периферната кръвна мазка: тези клетки се образуват от турбулентния поток в частично запушени области на микроциркулацията, дължащи се на тромбоцитната агрегация главно чрез исхемична или некротична тъкан, а не чрез клетъчен лизис. Хемолитичната анемия също е свързана с наличието на ретикулоцитоза и ядрени еритроцити;
  • Увеличаване на LDH и индиректния билирубинемия ;
  • Отрицателен тест на Coombs (пряк и непряк).

Освен това може да има:

  • Левкоцитоза с незрели форми;
  • Високи нива на азотемия и серумен креатинин;
  • Намалени или неподатливи нива на хаптоглобин.

терапия

Тромботична тромбоцитопенична пурпура: какви са възможностите за намеса?

Понастоящем наличните лечения за лечение на епизода на остра тромботична пурпура са:

  • Плазмен обмен (PEX) : трансфузионна процедура, която се състои в замяна на плазмата на пациента с донорна плазма, за да се получи отстраняването на анти-ADAMTS антитела 13. Плазменият обмен се повтаря ежедневно до нормализиране на рамката. Плазмената обменна терапия (плазмен обмен) намалява смъртността на ТТР до 20%.
  • Директно вливане на замразена плазма, винаги получено от донори.

Към тези процедури могат да бъдат свързани лечения с кортикостероиди или имуносупресорни лекарства .

В някои случаи е необходимо да се намеси с отстраняването на далака ( спленектомия ), за да се намеси в производството на авто-анти-ADAMTS 13 антитела.

Навременното и ефективно лечение позволява значително намаляване на смъртността. Ежедневната трансфузионна терапия и имуносупресията на лекарството предизвикват ремисия на тромботична тромбоцитопенична пурпура, но възможните усложнения, свързани с микротромбозата, остават високи.

Препоръчано

Кръв в спермата: хематоспермия
2019
Пластир против зачеване
2019
Синдатлия на А. Григоло
2019